Un sistema sanitario che sta perdendo le caratteristiche di universalismo ed equità. Il Pil lombardo più alto d’Italia non riesce a garantire reali universalismo, equità e tempestività dei servizi.
Riguardo l’accesso alle cure, il 5,3% dei lombardi dichiara di rinunciare ad accertamenti medici, dato che colloca la regione al 7° posto nel panorama nazionale. L’incidenza sale al 9,5% per la rinuncia alle visite specialistiche.
I motivi della rinuncia a queste visite: il 53,4% è causata da liste d’attesa troppo lunghe; il 33,6% riguardano i costi eccessivi delle prestazioni; l’11,9% è relativo all’eccessiva distanza dei servizi.
In Lombardia risultano effettuate entro i tempi stabiliti l’84,54% delle visite specialistiche o esami diagnostici che devono essere garantiti entro 10 giorni dalla prescrizione, un’incidenza che colloca la Lombardia al 12° posto tra le regioni italiane.
Inoltre, la rinuncia alle cure è concentrata nel 20% di reddito più basso: circa il 12–15% tra i più poveri contro il 3–5% tra i più ricchi, cioè fino a tre volte di più.
La presenza del privato e il cedimento alle logiche di mercato. L’offerta di servizi sanitari in Lombardia è caratterizzata da una forte presenza di privati accreditati a cui viene destinato il 27,2% della spesa pubblica sanitaria, seconda regione dopo il Lazio, in una media italiana del 20,3%.
In termini di fatturato, su oltre 500 tipologie d’intervento, il privato ne raggiunge la metà già con 25 prestazioni, mentre il pubblico con 43. In particolare, la sanità privata della città di Milano – se si considerano anche i pazienti fuori Regione – raggiunge, rispetto ai grandi ospedali pubblici, percentuali tra l’85 e il 97% degli interventi e ricoveri di cardiologia, cardiochirurgia, ortopedia, che sono servizi ad alto fatturato.
La selezione dei casi rappresenta, purtroppo, un ambito particolarmente critico all’interno dei sistemi sanitari. Alcune terapie ad alto costo, non adeguatamente remunerate, tendono a essere limitate, con conseguenze rilevanti per i pazienti. Al contrario, le prestazioni meglio remunerate generano spesso dinamiche competitive elevate tra erogatori, con possibili distorsioni nell’offerta dei servizi.
Il Rapporto contiene il riferimento ad alcuni studi che hanno analizzato le distorsioni che si creano nel sistema lombardo alla base dei rimborsi ospedalieri.
Il cosiddetto “upcoding”, vale a dire la possibilità di codificare le schede di dimissioni ospedaliere in modo tale da ottenere rimborsi maggiormente remunerativi, è stato studiato in due articoli scientifici che hanno preso in esame il sistema sanitario lombardo prima e dopo la riforma introdotta nel 2008 che lega il rimborso “con complicanze” a una soglia minima di degenza coerente con la gravità dichiarata. Il risultato di questi lavori ha mostrato che, dopo la riforma, il comportamento cambia in modo netto: tutti gli ospedali riducono l’upcoding; gli ospedali privati mostrano una riduzione circa doppia rispetto agli ospedali pubblici. La riduzione è del –7,4% per gli ospedali privati non profit; del –6,7% per i privati profit; di –3,3% per gli ospedali pubblici. Questo indica che prima della riforma l’upcoding era più diffuso nei privati, mentre i pubblici erano meno sensibili agli incentivi economici dei DRG.
Rifondare il SSN sulla presa in carico della persona, attraverso: un consistente incremento della spesa, in particolare per il finanziamento di modelli di presa in carico complessiva; l’introduzione di budget di cura per pazienti cronici e fragili; modelli di “capitation” aggiustati per complessità; sistemi di valutazione basati sugli outcome di salute.
Regole e controlli più stringenti. È fondamentale quindi che la Regione utilizzi in modo coordinato tutti gli strumenti disponibili: i meccanismi di finanziamento, i sistemi di valutazione e quelli di incentivazione, al fine di orientare i comportamenti degli erogatori verso obiettivi coerenti con i bisogni di salute della popolazione.
Giorgio Vittadini, Presidente della Fondazione per la Sussidiarietà commenta: “La salute è un diritto fondamentale. Un Sistema Sanitario Nazionale universalistico non è solo salute, ma è collante sociale, volano di sviluppo e della stessa democrazia. Per questo l’universalismo non è un costo da contenere, ma una infrastruttura sociale essenziale. La risposta alla crisi del sistema sanitario implica un salto di qualità nella governance pubblica perché il Paese garantisca cure per tutti e non solo per chi può permettersele. Dove manca visione e capacità di governo, si inseriscono logiche di mercato e cresce la disuguaglianza. La sussidiarietà è l’architettura istituzionale dell’universalismo, perché consiste nel mettere a sistema il contributo di tutti per il bene comune. È questa la chiave che può rendere il diritto alla salute effettivo e sostenibile nel tempo. In Lombardia, la forte presenza del privato accreditato, ormai di fatto fortemente integrato con il sistema pubblico, richiede un governo attento e strutturato che lo orienti a logiche universalistiche e ne corregga i comportamenti opportunistici.
È fondamentale, a questo scopo, che la Regione utilizzi in modo coordinato tutti gli strumenti disponibili: i meccanismi di finanziamento, i sistemi di valutazione e quelli di incentivazione, al fine di orientare i comportamenti degli erogatori verso obiettivi coerenti con i bisogni di salute della popolazione.
Analogamente, anche per gli ospedali pubblici è necessario un governo regionale capace non solo di definire obiettivi chiari, ma anche di promuovere qualità ed efficienza nell’erogazione delle prestazioni.
La tendenza a dare i servizi più remunerativi e non quelli necessari per il bene dei cittadini può essere corretta da un’amministrazione pubblica più efficiente”.
Realizzato in collaborazione con accademici e ricercatori di: BReCHS Bicocca Research Centre in Health Services dell’Università degli Studi di Milano Bicocca, Università Bocconi, Università Brunel University of London, Istituto per la Finanza e l’Economia Locale, Università Ca’ Foscari Venezia, University of York, Università Cattolica del Sacro Cuore, Università di Parma, Università di Pavia, Laboratorio Management e Sanità dell’Istituto di Management della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa, Università di Verona.
